Derecho Penal Médico. La Historia Clínica como elemento fundamental del Acto Medico
LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL DEL ACTO MÉDICO
La Historia Clínica es el documento médico-legal donde queda registrada toda la
relación del personal de salud con el paciente, todos los actos y actividades
médicas realizados con él y todos los datos relativos a su salud.
Es un elemento esencial de prevención de riesgos médico-legales primaria. Es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo de salud, especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico.
Es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica
o Acto Médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales
deberes del personal de salud respecto
al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental
que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales de salud y/o a las
instituciones públicas.
Es la exposición
detallada y ordenada de todos los datos relativos a un paciente. Incluye
información del paciente, de sus
familiares, los antecedentes, el estado actual y la evolución, además de los
procedimientos efectuados y los tratamientos
recibidos.
Es el documento
donde se refleja no sólo la práctica médica o Acto Médico, sino también el
cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente: deber de
asistencia, deber de informar, etc.,
convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad
asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales de salud y/o a las instituciones públicas.
Es el primer documento objetivo que pide el Ministerio
Público para investigar lo que ocurrió con la víctima del presunto delito. Es
la bitácora de la evolución del paciente,
en ella se registran las certezas e incertidumbres que dan coherencia a
los sucesos médicos.
Si carece de coherencia y tiene lagunas y saltos inexplicables entre la etapa en que el paciente estuvo estable hasta el momento de la agonía, su contenido puede volverse en contra del médico, cuya obligación es registrar de inmediato toda circunstancia pertinente para sus actos. Lo que no está escrito no tiene validez en el juicio.
Hay que recordar
que el acto médico es personal, por lo que no es delegable,
y en este sentido el médico debe asumirlos como parte de su responsabilidad
y efectuarlos personalmente.
De la Historia Clínica debe surgir, cuál fue el daño
(describirlo en forma inequívoca evitará que en un futuro se lo pondere más
allá de su real magnitud);
La Historia clínica debe ser ordenada, completa, coherente y sistemática, pues ésta constituye un acto médico que se rige por las normas jurídicas. En este orden podemos afirmar que la Historia Clínica tiene gran valor jurídico, en caso de reclamaciones, constituyendo la mejor protección para el médico, o caso contrario, puede llegar a ser la más eficaz prueba para su condenatoria, por ejemplo en los casos en los cuales :
a).- No existe o fue elaborada defectuosamente,
b).- En los que demuestra que el médico no se adecuó a la
Lex Artis para el caso, ya que constituye el testimonio más objetivo de la
calidad o falta de calidad de la praxis médica, y c).- Asimismo en los casos en
que no cumplió con su deber de informar y obtener el consentimiento del
paciente.
De conformidad con el Código de Deontología Médica, la
Historia Clínica debe contener:
1. 1. Los elementos (subjetivos y objetivos)
suministrados por el enfermo.
2. 2. Las contribuciones (anotaciones
correspondientes) si es que existieren, de los médicos que colaboran en el
diagnóstico y tratamiento del enfermo.
3. 3. Las aportaciones del médico tratante (identificación
de los hallazgos, interpretaciones y correlaciones.
4. Las aportaciones del médico tratante (identificación de los hallazgos, interpretaciones y correlaciones)
4. 4. La documentación relativa a las exploraciones complementarias realizadas exámenes de laboratorio, radiografías, trazados gráficos, estudios isotópicos, estudios histopatológicos, informe necrópsico etc.).
También consagra dicho Código, que las historias médicas deben ser elaboradas bajo la responsabilidad de un médico, quien aplica sus conocimientos y los completa con todos los recursos disponibles a fin de que constituyan documentos que además de orientar la conducción de un caso clínico puedan servir para estudiar la patología respectiva en cualquier momento. Estableciendo que para garantizar su buena confección y efectos la dirección del Instituto Asistencial, en colaboración con el Cuerpo Médico debe ordenar un sistema de Auditoria Médica permanente, el cual servirá para evaluar la eficiencia de la atención médica y la corrección de los efectos anotados.
Y de manera expresa establece:
Es también condenable la inclusión de datos
falsos, enmendaduras o sustracción de hojas de la historias por no estar de
acuerdo con lo allí descrito, o para ocultar errores cometidos. Parágrafo
Único: La violación de las disposiciones de este artículo darán lugar a que las
autoridades de la Institución y el Comité de historias médicas, abran la
averiguación necesaria a fin de aplicar las sanciones correspondientes.»
En la Ley Orgánica de Salud, está prevista como un derecho del paciente. Allí se lee:
"Los pacientes tendrán los siguientes
derechos:
Una historia médica donde conste por escrito, y certificados por el
médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su
enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual,
diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, terapéuticas y la evolución
clínica.
Igualmente, se harán constar las condiciones
de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas
sucesivas a cumplir.
Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento
de atención médica o cuando el paciente lo exija se le entregará un resumen
escrito y certificado de su historia médica.»
En este orden de ideas, destacamos la importancia de la Historia Clínica y la relevancia jurídica de su contenido y las exigencias en cuanto a la incorporación de la información en la misma.
La relación médico-paciente es una relación contractual y la atención médica se ejecuta por actos médicos, que son actos jurídicos que impone obligaciones, derechos y cargas recíprocas, que deben complementarse bilateralmente y que de no realizarse de esta manera puede llevar a ulteriores responsabilidades previstas en la ley.
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